Algemene vragen

Leeftijd kostwinner

jonger dan 35

36 t/m 50

51 t/m 70

71 jaar en ouder

Samenstelling huishouden

alleenstaand met/zonder inwonende kinderen

echtpaar/samenwonende met/zonder inwonende kinderen

Netto maandinkomen hoofdkostwinner

0 t/m 1000

1001 t/m 2000

2001 t/m 3000

3001 t/m 4850

Oppervlakte woning

t/m 90m2

91m2 t/m 140m2

141m2 t/m 190m2

191m2 t/m 300m2

Bijtellingen (indien deze niet apart zijn verzekerd)

Heeft u meer dan €12000,- aan audiovisuele- en computerapparatuur?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Heeft u meer dan € 6000,- aan lijfsieraden?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Heeft u meer dan € 15000,- aan bijzondere bezittingen?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Is het huurdersbelang meer dan € 6000,-?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Totaal aan bijtellingen

€

Gegevens verzekeringnemer

Verzekeringnemer*

Huisadres / Huisnummer

Postcode / Woonplaats

E-mailadres

Polisnummer (indien bekend)

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Hans Gemmink Assurantiën Voor zover nodig wordt Hans Gemmink Assurantiën hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.

IP-adres